1 资料与方法

1.1 对象

对2013年10月至2015年11月青岛大学附属医院黄岛院区普外科收治的确诊为直肠癌并行预防性回肠造口的保肛术式的患者进行电话随访, 调查其肛门功能恢复情况。纳入患者90例, 男50例 (55.56%) , 术后随访过程中1例于还纳术后7月去世, 1例于手术后3月去世, 女40例 (44.44%) ;年龄30~83岁, 平均61.27岁;BMI 16.53~34.85, 平均值为24.37;术后至还纳时间57~478 d, 平均为115.26 d;术后病理低分化10例, 中分化69例, 高分化11例;TNM分期I期16例, II期40例, III期34例, IV期0例;根据肿瘤距肛缘位置:≥10 cm且≤15 cm, 27例;≥7 cm且<10 cm, 21例;>4 cm且<7 cm, 30例;≥2 cm且≤4 cm, 12例。

1.2 纳入标准

(1) 术前肠镜病理检查确诊为直肠癌且行直肠癌根治术与预防性回肠造口术的患者; (2) 回肠造口术后行还纳的患者; (3) 配合访问, 意识清楚。

1.3 排除标准

(1) 有炎症性肠病、慢性腹泻及便秘等严重的肛门疾病病史者; (2) 行回预防性回肠造口术后无法还纳者; (3) 术后严重并发症导致肠梗阻且长期行静脉营养支持治疗者; (4) 在本次手术之前行直肠手术者; (5) 有肛门、直肠外伤史; (6) 有精神疾病史无法明确表述自己感受者; (7) 有脊髓及脑等神经损伤无法控制排便者, 伴有脑血栓病史的患者。

1.4 剔除标准

(1) 未能定期接受随访者; (2) 一次随访问卷资料缺失重要信息条目者; (3) 中途因任何原因退出本研究者。

1.5 偏倚控制

(1) 严格执行纳入、排除标准; (2) 所有患者由同一医疗组进行围术期处理及手术; (3) 严格规范量表条目, 随访前调查人员进行统一培训, 随访时严格避免任何暗示性语言。

1.6 观察指标

一般资料包括:性别、年龄、身高、体重、体重指数 (BMI) 、是否有与肛门功能相关的基础疾病;肿瘤病理学特点包括肿瘤距肛位置、TNM分期、分化程度、清扫淋巴结数及肿瘤累计淋巴结数;手术相关包括直肠根治术至回肠造口还纳术时间, 手术方式为开腹还是腹腔镜, 首次手术前是否进行放化疗, 还纳前是否进行放化疗, 还纳前是否进行收缩肛门训练;肛门功能评价指标包括Wexner量表、Vaizey量表、Pescatori量表、AMS量表4种肛门功能评分表。

1.7 测量工具

采用Wexner量表、Vaizey量表、Pescatori量表、AMS量表4种肛门功能评估量表[12,13], 主要从失禁的程度:排气及粘液、稀便、硬便3方面;失禁频率:从不、很少、有时、每周、每天、每天几次;生活习惯及是否应用衬垫及肛塞:从不、很少、有时、每周、每天、每天几次;是否应用止泻药物、是否缺乏延迟排便5 min以上的能力。4种量表根据各自的条目进行评分并得出总分, 得分越低, 肛门功能情况越好, 反之越差。

1.8 测试方法

对符合纳入和排除标准的患者于还纳术后1、3、6月及12月通过电话随访进行评估, 由已接受随访培训且有良好随访技巧的课题组成员进行随访并做详细记录。若电话随访过程中首次未接通, 则在接下来的3天时间里每天上午及下午各进行一次电话随访, 若仍未回复则剔除该样本。

1.9 统计学处理

采用SPSS13.0进行统计学处理, 多样本均数比较使用方差分析。

2 结果

2.1 资料分组

最终纳入本研究的直肠癌患者90例。将90例患者按照TNM分期分为1组 (I期、16例) , 2组 (II期, 40例) , 3组 (III期, 34例) , 三组患者资料差异无统计学意义 (P>0.05) ;按肿瘤位置分为A组 (肿瘤位置距离肛缘≥10 cm且≤15 cm, 27例) , B组 (肿瘤位置距离肛缘≥7 cm且<10 cm, 21例) , C组 (肿瘤位置距离肛缘>4 cm且<7 cm组, 30例) , D组 (肿瘤位置距离肛缘≥2 cm且≤4 cm, 12例) ;按还纳术后时间分为第一组 (还纳术后1月, 90例) , 第二组 (还纳术后3月, 84例) , 第三组 (还纳术后6月, 73例) , 第四组 (还纳术后12月, 43例) 。

2.2 量表评分与肿瘤位置关系

回肠造口还纳术后, 样本的Pescatori评分与肿瘤位置的关系及趋势 (图1) , Wexner评分与肿瘤位置的关系及趋势 (图2) , Vaizey评分与肿瘤位置的关系及趋势 (图3) , AMS评分与肿瘤位置的关系及趋势 (图4) , 量表的评分均随肿瘤位置的升高而相应降低, 肿瘤位置大于10 cm时评分变化不大。

2.3 TNM分期与肛门功能情况

不同TNM分期患者应用不同量表评估肛门功能情况比较 (表1) , 各组间差异无统计学意义 (P>0.05) 。

#F值≥F界值则, P≤α, 三组的总体均数相等这是一个小概率事件, 一次随机抽样一般不会发生, 我们认为三个组的总体均数不全相等;F值<F界值, 则P>α, 则接受三个组的总体均数相同。

2.4 肿瘤位置与肛门功能情况

肿瘤位置不同的患者应用不同量表评估肛门功能情况比较 (表2) 。各组间差异有统计学意义, 四组之间存在明显差异 (P<0.05) , 肿瘤位置越高其评分越低, 肛门功能越好。

#F值≥F界值则, P≤α, 三组的总体均数相等这是一个小概率事件, 一次随机抽样一般不会发生, 我们认为四个组的总体均数不全相等;F值<F界值, 则P>α, 则接受四个组的总体均数相同。

2.5 还纳后时间与肛门功能情况

还纳后, 1、3、6、12月后的患者应用不同量表评估肛门功能情况比较 (表3) 。各组间差异有统计学意义, 四组之间存在明显差异 (P<0.05) 。肛门功能随时间增加而逐渐恢复, 评分越低。绝大多数肛门功能在3~6个月时间里恢复正常, 但肿瘤位置在2~4 cm的患者术后肛门功能恢复较慢, 术后1年后仍不能完全恢复。

3 讨论

正常排便的调节依赖于盆腔直物神经功能的完整、肛提肌功能的完整、肛门括约肌功能的完整。低位直肠癌患者保肛手术是在不违背肿瘤根治原则的前提下, 尽量保留患者的肛门功能, 主要指保留肛门外括约肌, 为了达到保留肛门功能的目的, 需要部分或全部切除肛门括约肌。对于癌肿下缘距齿状线>2 cm直肠癌进行保留肛门手术, 其5年生存率及局部复发率与Miles手术 (即挖肛门手术) 无差异;对于癌肿下缘距齿状线<2 cm的超低位直肠癌进行全直肠切除, 行结肠-肛管吻合, 其5年生存率和局部复发率与Miles手术 (即挖肛门手术) 无差异[2]。但行直肠癌根治术+回肠造口术的患者在回肠还纳后很长一段时间里会出现不同程度的排气、稀便及硬便失禁, 有的患者可能需要口服止泻药物, 防止衬垫甚至肛塞来控制失禁, 给患者的身心造成很大的影响, 有的患者肛门功能无法完全恢复[14,15,16]。本研究旨在采用Wexner量表、Vaizey量表、Pescatori量表, AMS量表对行直肠癌根治术+回肠造口术并行还纳术后1、3、6、12月的患者的肛门功能进行评分, 探讨手术对于患者短期及长期的影响, 并对影响肛门功能的因素进行分析。

本研究显示, 肛门功能与肿瘤的病理学分期无明显关系, 但考虑到对要进行手术患者有一定的选择性, 肿瘤的侵犯程度及身体状况都不会太差, 且对于有远处转移的患者如无梗阻、穿孔及其他紧急的并发症, 一般不考虑行手术治疗, 如进行手术治疗也是简单的行造口术而术后进行还纳的患者极少。因此, 本研究中缺乏病理分期为IV期的病例。本研究中, 对于术后1月的患者根据肿瘤位置不同分为4组, 4组患者有明显差异 (P<0.05) , 肿瘤位置位于2~4 cm的患者4种量表评分最高, 肛门功能较差;肿瘤位置位于10~15 cm的患者4种量表的评分较低, 肛门功能相对较好, 且于术后1月时肛门功能开始恢复;肿瘤位置位于7 cm以下的患者的4种量表的评分要高于肿瘤位置位于7 cm以上的患者的4种量表的评分。对于肿瘤位置位于7 cm以上的患者, 因肿瘤位置较高, 手术范围很少涉及腹膜返折以下, 因此对肛门的肌肉及相关神经影响较小, 术后肛门功能恢复快, 恢复效果较好。对于肿瘤位置位于7 cm以下的患者因肿瘤位置较低, 位于腹膜返折以下, 手术过程中对于肛门周围的肌肉神经损伤较大, 尤其对于肿瘤位置位于4 cm (肛提肌平面) 以下的患者损伤更大, 因此术后肛门功能恢复较慢, 恢复效果较差, 还纳后1、3、6及12月的患者进行4种量表的评分中, 术后1月评分最高, 肛门功能处于恢复期, 总体肛门功能情况均较差, 术后3个月的患者中, 肿瘤位置位于7 cm以上的患者肛门功能恢复情况较好, 术后6个月的患者中, 肿瘤位置位于4 cm以上的患者肛门功能基本恢复, 术后12个月后的患者中, 仅有肿瘤位置位于4 cm以下的患者的肛门功能尚未完全恢复。肿瘤位置位于4 cm以下的患者手术过程中对于肛提肌及相关神经的伤害较大, 术后代偿时间较长, 术后肛门功能恢复较差, 甚至有部分患者的肛门功能无法完全恢复至术前水平。4种量表对于肛门功能的评价均有随肿瘤位置的增加评分逐渐降低, 肿瘤位置在位于10~15 cm时4种量表的评分差异较小, 逐渐趋于平稳, 在此区域行手术治疗时很少对肛门的神经及肌肉造成损伤, 因此对肛门功能影响较小。

综上所述, 直肠癌根治术+预防性回肠造口术后行回肠造口还纳术与传统的Miles手术的5年生存率无明显差异, 而对于肛门功能的影响因素分析可以看出, 肿瘤的病理分期对于肛门功能的影响不大, 肿瘤位置越低保肛术后肛门功能越差, 还纳术后6个月患者肛门功能基本完全恢复, 但对于4 cm以下的直肠癌患者的肛门功能恢复时间较长, 甚至有部分患者无法完全恢复, 从而使患者的生活质量明显下降。所以, 对于4 cm以下的直肠癌患者的手术方式的选择需要综合评价患者的肛门功能及身体情况, 选择适合于患者的手术方式。

摘要：目的 比较4种量表对于低位直肠癌保肛患者的肛门功能评价的一致性、可行性及影响肛门功能的因素。方法 选取青岛大学附属医院黄岛院区普外科收治的直肠癌患者, 行直肠癌根治术+预防性回肠造口术术后行回肠造口还纳的患者, 通过Wexner量表、Vaizey量表、Pescatori量表、AMS量表对回肠造口还纳术1、3、6及12月后的患者的肛门功能进行评价。结果 1TNM分期Ⅰ期、Ⅱ期与Ⅲ期、Ⅳ期病人4种量表肛门功能评分差异均无统计学意义 (P>0.05) ;2肿瘤位置越靠近肛缘, 术后肛门功能恢复时间越长, 肛门功能恢复情况越差;3大多数患者肛门控制稀便的能力于术后3月恢复, 控制排气的能力在术后6月恢复;44种量表肛门功能评分间, 两两相关性较好 (P<0.05) 。结论 Wexner量表、Vaizey量表、Pescatori量表、AMS量表、4种量表评估病人肛门功能具有较好的一致性和可行性。