肛门直肠运动功能论文（一）
低位进展期直肠癌接受新辅助治疗能够有效缩小肿瘤,增加根治切除几率,减少术后局部复发,显著延长患者生存时间[1,2]。然而我们在临床随访中发现,新辅助治疗的患者术后早期出现直肠肛门功能紊乱者不在少数,表现为排便次数增多、里急后重、排便困难等[3,4]。部分学者认为其原因可能是手术本身引起的,尤其是低位保肛术;也有学者认为可能与新辅助治疗后局部水肿、炎症有关[5]。
在部分延期手术患者(新辅助治疗与手术间隔8周以上)中,直肠肛门功能紊乱相对少见。目前新辅助治疗与手术间隔的时间一般为6周左右,超过8周称为延期手术[6,7]。研究表明,延期手术并不增加肿瘤复发风险,同时使患者能够从放化疗的毒副作用中恢复[8,9]。但延期手术对患者术后直肠肛门功能恢复是否有影响,尚无研究证实。我们通过分析43例接受新辅助治疗的低位直肠癌患者术后直肠肛门功能的测定,评估延期手术对于直肠肛门功能是否具有改善作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2010年6月至2013年8月在我院行直肠癌保肛根治手术患者的临床资料,根据患者新辅助治疗与手术间隔的时间不同分为两组,8周以内为对照组,大于12周为延期组。纳入本研究的标准为:术前均经病理学确诊为直肠癌,术前均曾采用直肠指检或采用磁共振或内镜超声确定直肠肿块距肛缘距离不超过8 cm,或术后吻合口距肛缘6 cm以内,手术按照直肠癌全系膜切除术规范操作,达到根治切除标准(R0切除)。排除标准:患者资料不全,术前未行磁共振或内镜超声检查,术前新辅助治疗不符合规范,根治手术不符合规范,术中发现肿瘤侵犯肛提肌,随访中出现局部肿瘤转移复发等。共43例患者纳入本研究,其中对照组17例,延期组26例。两组患者一般资料见表1。两组年龄、性别、术前癌胚抗原(CEA)水平、吻合口距肛缘距离、新辅助方案等比较,差异均无统计学意义。术后病理分期上,延期组Ⅰ、Ⅱ期患者比例高于对照组(P=0.03)。
例
1.2 新辅助治疗方案
病例资料及随访资料显示,纳入分析的病例新辅助治疗主要采取单纯放疗或放化疗结合:放疗采用分割照射,每周照射5 Gy,共5周,总剂量25 Gy;化疗采用5氟尿嘧啶(5-FU),在第1、5周放疗时,予以5-FU+亚叶酸钙(LV)静脉滴注(5-FU 400 mg·m-2·d-1,LV20 mg·m-2·d-1),连续5 d。43例患者中有39例完成全部疗程的新辅助放化疗,4例患者行单纯局部放疗。
1.3 直肠功能评估
肛门测压采用荷兰MMS公司Solar GI多功能胃肠动力学检查系统测量以下参数:(1)直肠静息压(resting rectal pressure,RRP),(2)肛管收缩压(anal squeeze pressure,ASP),(3)直肠抑制反射(rectoanal inhibitory reflex,RAIR),(4)直肠感觉阈值(rectalsensation threshold,RST)。
1.4 统计学处理
数据处理采用Graphpad 6.01统计软件,计量资料以±s表示,行t检验,计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组直肠平均静息压比较
见表2。
mm Hg
表2显示,手术前平均直肠静息压延期组高于对照组(P<0.05);术后1、3、6个月的平均直肠静息压延期组均高于对照组(P<0.01);术后1年两组的平均静息压差异无统计学意义(P>0.05)。
2.3 两组肛门收缩压比较。
见表3。
mm Hg
表3显示,手术前及术后1、3、6个月肛门收缩压延期组显著高于对照组(P<0.01)。术后1年两组肛门收缩压差异无统计学意义(P>0.05)。
2.4 两组术前及术后直肠抑制反射的比较
见表4。
例
注:括号内为百分比
表4显示,两组术前直肠抑制反射基本相同,术后1、3个月延期组与对照组患者的直肠抑制反射类似(均P>0.05),术后6个月反射消失延期组为23.1%,术后1年时降至15.4%,绝大部分患者(84.6%)恢复或部分恢复直肠抑制反射,而对照组术后1年仍有41.2%的患者不能诱发直肠抑制反射,但差异未达到统计学意义(P>0.05)。
2.4 两组直肠感觉阈值比较
见表5。
ml
表5显示,术前、1个月两组直肠感觉阈值差异均无统计学意义(P>0.05);术后3、6个月延期组直肠感觉阈值高于对照组(P<0.01);术后1年两组差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
新辅助治疗可引起肛门收缩功能障碍以及局部排便功能减退[4,10]。目前,新辅助治疗中延期手术的概念逐渐受到关注。延长新辅助治疗与手术间隔的时间有助于患者从放化疗的毒副作用中彻底恢复,但其是否对直肠肛门功能有影响未见报道。因此,本研究着重于此。肛门收缩压与肛管直肠静息压相结合可用于判断肛门括约肌的整体功能。我们发现,新辅助治疗后,延期组术前肛门静息压及收缩压均高于对照组,提示延期手术有助于直肠肛门功能的恢复。既往文献[11,12,13]报道,在新辅助治疗中,尤其放疗容易引起组织局部水肿、纤维化,包括神经纤维化,这可能是导致直肠肛门功能下降的主要原因;甚至有研究发现,较大剂量的放疗可对直肠括约肌及神经产生不可逆的损伤[12],延期手术则使局部组织水肿消退,神经肌肉功能得到一定恢复,改善了部分直肠肛管的功能。同时我们发现,术后3~6个月时,延期组的直肠肛门功能(直肠静息压以及肛门收缩压)优于对照组,对此的解释目前尚无定论。我们认为可能与延期手术后肿瘤大幅度缩小[14,15,16]而减少了手术创伤(尤其神经损伤)有关;而术后1年时,两组患者直肠肛门功能基本恢复至相同水平,这与足够时间跨度下,神经损伤逐渐修复有关。这也就能解释为何术后1年两组患者直肠感觉阈值、直肠静息压以及肛管收缩压基本处于相同水平。直肠抑制反射两组患者差异无统计学意义,术后直肠肛门抑制反射未引出的原因可能是“新直肠”失去神经支配,直肠球囊扩张时不能刺激到盆底肌肉的压力感受器,延期手术的术前时间窗并不足以重建反射弧,因此,从原理上讲,延期手术在这方面并不具有优势。
本研究也存在不足,尤其是未将腹腔镜手术纳入分析。腹腔镜手术视野较传统手术清晰,在保留神经方面优于传统的开腹手术。在腹腔镜应用的前提下,结合延期手术能否进一步改善直肠肛门功能有待研究。同时由于本研究属于回顾性分析,样本量较小,虽然设定了纳入与排除标准,但无法对患者术前新辅助放化疗的方案进行统一,不同的方案可能对局部肌肉、神经等组织的影响也不同,这些问题有待大样本随机对照研究来阐明。
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